黄玲看着陈旭，目光里带着一丝满意。“好。基础打得扎实。”
她转过身，看着六个徒弟。
“你们记住，二尖瓣关闭不全的治疗，不是一上来就考虑手术。首先要评估反流的程度，其次要评估心功能的状态，最后还要考虑患者的年龄、合并症、手术风险。中度反流、心功能二级、没有明显症状的患者，保守治疗是首选。但不是不管他，是要定期随访，每半年到一年做一次心脏超声，一旦出现心功能恶化或者反流加重，就要重新评估手术指征。”
六个人在本子上飞快地记着。
黄玲带着他们走出二一五房，往走廊里面走去。二二一房在走廊最里面。六床靠门，病人高德伟，五十八岁，高血压病史十五年，房颤病史三年。
高德伟正半躺在床上看报纸，看见一群人走进来，他把报纸放下。高德伟是一个在职干部，穿着病号服，头发梳得整整齐齐，胡子刮得干干净净，看起来不像病人，倒像是来疗养的。
陈旭走过去，跟他说明了来意。高德伟很爽快地答应了。
黄玲弯下腰，把听诊器贴在高德伟胸口。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，典型的房颤听诊表现。她又听了肺部，呼吸音清，没有干湿啰音。直起身，她把听诊器从耳朵上拿下来，让六个徒弟一个一个上去听。
这次她没有问他们听到了什么，而是问了一个问题。
“房颤听诊的三大特点，谁来说一下？”
王东阳举了举手。“心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。”
黄玲点了点头。“好。你们刚才听的时候，这三点都感觉到了吗？”
六个人都点了点头。
黄玲转过身，看着陈旭。“陈医生，这个病人的用药情况，你介绍一下。”
陈旭翻开病历，声音还是那样不大不小。
“患者高德伟，五十八岁，高血压病史十五年，房颤病史三年。目前口服地高辛，每日一次，每次零点一二五毫克；倍他乐克，每日一次，每次二十五毫克。血压控制在一百三十 over 八十左右，心室率控制在八十次左右。心脏超声提示左心房扩大，左心室壁增厚，射血分数正常。”
黄玲听完，看着六个徒弟。
“高血压合并房颤，治疗的重点是什么？”
陈建先开口了。“控制血压，控制心室率，预防血栓栓塞。”
“好。控制血压的目标值是多少？”
“一百三十 over 八十以下。”
“控制心室率的目标值是多少？”
“静息状态下六十到八十次，活动后一百一十次以下。”
“预防血栓栓塞用什么药？”
陈建沉默了一秒。“华法林。但这个病人没有用。”
黄玲看着陈旭。陈旭的表情有些不太自然。
“患者高德伟，有胃溃疡病史，用华法林有出血风险。目前暂未抗凝治疗，与患者及家属充分沟通后，患者本人也不同意使用。”
黄玲沉默了片刻。她没有评价这个决定是对是错。在临床上，抗凝治疗的获益与出血风险之间的权衡，从来不是一个简单的选择题。每一个病人都不一样，每一个决定都需要个体化。
“你们记住。”她看着六个徒弟，“房颤的治疗，不光是控制心室率，还要评估栓塞风险。栓塞风险高的患者，如果没有禁忌症，应该抗凝治疗。但每个病人都不一样，不能一概而论。陈医生这个病人有胃溃疡病史，抗凝治疗确实存在风险。但这个风险能不能接受，需要医患双方共同决策。”